Ficha para
inscriÇÃo de novos pilotos
ou alteraÇÃo de
dados
Novos associados:
Preencher todos os campos, exceto o número de inscrição.
Alteração de dados:
Preencher apenas com o número de inscrição e o(s) dado(s) a ser(em) alterado(s).
Entregar na Loja Patrocinadora do Campeonato deste ano de sua preferência:
Autorama Café |
Av dos Pinheiros 715 - Vinhedo -
Campinas |
(19) 3886-4829
|
|---|---|---|
Indy 500 |
R. Curitiba, 290 - Ibirapuera
- São Paulo |
(11) 3051-3787
|
Monza |
Al. dos Carinás, 71 - Moema - São Paulo |
(11) 5535-2538
|
Red Fox |
Rua dos Ipês, xxx Arujá - São Paulo |
(11) 3064-3486 |
Parolu |
Av. Santo Amaro, 214 – Itaim Bibi
- São Paulo |
(11) 3845-8638
|
Talladega |
R. Américo Brasiliense, 812 -
S.Bernardo do Campo |
(11) 4125-7061 |
Slot 1 |
R. Senador Dantas, 314 –
Santos |
(13) 3014-8047 |
GT Autorama |
Av. do Anastácio, 487 São Domingos São Paulo SP |
(11) 3644-3516 |
| Octopus | Rua Felisbino dos Santos 395 V Nova Cachoeirinha SP | (11) 3831-9091 |
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
2011
|
-
|
|
|
|||||||||||||||||
|
FICHA DE INSCRIÇÃO DE PILOTO
|
||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||
|
Nome:
|
|
Apelido:
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
Equipe:
|
|
Inscrito pela
Loja Patrocinadora:
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
Endereço Residencial:
|
Rua/Av/nº:
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
Cidade:
|
|
Estado:
|
|
cep
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
Endereço Comercial:
|
Rua/Av/nº:
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
Cidade:
|
|
Estado:
|
|
cep
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
Contatos:
|
tel. residencial:
|
|
e-mail:
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
tel. comercial:
|
|
fax:
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
celular:
|
|
RG:
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
Data de Nascimento:
|
|
|
|
Categoria:
|
|
Taxa de Associação Anual
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
Data da Inscrição:
|
|
Assinatura:
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
